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domingo, 20 de noviembre de 2011

La insuficiencia mitral isquémica


La insuficiencia mitral es la 2ª valvulopatía más frecuente en Europa y la 1ª en Estados Unidos. En el mundo desarrollado las causas más frecuentes son:

                Degenerativa: 70%
                Isquémica: 20%
                Endocarditis: 2-5%
                Reumática: 2-5%
                Otras

La insuficiencia mitral isquémica

Existe una forma aguda que aparece de manera súbita tras un infarto siendo ésta una situación crítica que precisa cirugía inmediata.

No obstante la más frecuente es la forma crónica, que aparece
durante los años siguientes tras sufrir un infarto. Aparece en el 20 % de los infartos y sobre todo cuando el infarto es de la parte inferior del corazón. En EEUU está presente en casi 2 millones de pacientes y es moderada o grave en 500000 pacientes.

La causa es la deformación progresiva de la zona infartada que compromete los músculos papilares que sustentan la válvula mitral impidiendo que cierre correctamente.

La dilatación progresiva del ventrículo aleja un papilar que tira de las
 cuerdas tendinosas e impide que el velo tape el centro del orificio valvular

Con respecto a esta enfermedad hay afirmaciones en las que hay consenso a nivel internacional :
  • El pronóstico  de los pacientes que tienen este tipo de insuficiencia mitral es claramente peor que aquellos que tienen otro tipo de insuficiencia mitral.
  • Los pacientes que después de un infarto desarrollan una insuficiencia mitral isquémica, mueren e ingresan por fallo cardiaco el doble de veces que los que no la desarrollan.
  • Actuar sobre este tipo de insuficiencia mitral es necesario cuando es de intensidad moderada o mayor. Si sólo  es ligera-moderada  no está claro pero hay datos que parecen indicar un beneficio en la reparación de la misma.
  • Si a un paciente se le hace una cirugía de bypass y no se repara la insuficiencia mitral isquémica, generalmente ésta no mejora posteriormente.
  • La anuloplastia sobrecorrectora es, a menudo, efectiva

Técnicas de reparación de la insuficiencia mitral isquémica

El hecho de que el causante de este tipo de insuficiencia mitral no sea un problema de la válvula sino del músculo dañado por un infarto hace que sea mucho más complicado de tratar.

Se han descrito muchas técnicas para solucionar este problema. Esto tiene que hacer pensar que no hay ninguna que funcione de manera universal. De todas estas técnicas las que más se utiliza es la anuloplastia sobrecorrectora y es la técnica que utilizo habitualmente en mis pacientes .

La deformación que, de manera progresiva, el corazón sufre tras el infarto hace que anillo mitral tambien se deforme y se dilate. La anuloplastia sobrecorrectora consiste en implantar un anillo protésico que le devuelva la forma original y al mismo tiempo que diminuya el diámetro de la válvula para que los velos tengan más facilidad para cerrar el orificio valvular.
Anillo específico para la insuficiencia mitral isquémica
Para que ésta técnica funcione, a lo largo de los últimos años hemos aprendido que:

  • Lo más importante es seleccionar correctamente al paciente.
  • La cirugía completa consiste en hacer los bypasses necesarios e implantar el anillo adecuado.
  • El anillo implantado ha de suprimir la insuficiencia mitral por completo.
  • El anillo que se implante ha de ser cerrado y rígido.
  • Cuanto antes se opere el paciente menos se habrá deformado el corazón y mejor será el pronóstico.
  • La anuloplastia no aumenta la mortalidad de la cirugía en manos expertas.



Típica insuficiencia mitral isquémica crónica:
dilatación del anillo + retracción de velo posterior




Resultado tras anuloplastia sobrecorrectora:
disminución del anillo + correcta aposición entre ambos velos 

Por ello es muy importante conocer que, aunque la anuloplastia sobrecorrectora puede ser incluso curativa en determinado tipo de pacientes,  en otros puede no ser la mejor opción. En estos casos, la sustitución de la válvula por una prótesis biológica también puede dar muy buenos resultados.

En cualquier caso, como el tratamiento óptimo de esta enfermedad no está completamente definido, el cirujano adopta un papel determinante en la decision última del tratamiento.

Es fundamental que el paciente conozca que para que la cirugía sea un éxito es fundamental integrar las características ecocardiográficas de su problema mitral, sus propias particularidades y la experiencia del cirujano en la reparación mitral.

Por ello su cirujano cardiaco ha de ser experto en la patología de la válvula mitral.




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