La
insuficiencia mitral es la 2ª valvulopatía más
frecuente en Europa y la 1ª en Estados Unidos. En el mundo desarrollado las
causas más frecuentes son:
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Degenerativa: 70%
•
Isquémica: 20%
•
Endocarditis: 2-5%
•
Reumática: 2-5%
•
Otras
La insuficiencia mitral isquémica
Existe
una forma aguda que aparece de manera súbita tras un infarto
siendo ésta una situación crítica que precisa cirugía inmediata.
No
obstante la más frecuente es la forma crónica, que aparece
durante los años siguientes tras sufrir un infarto. Aparece en el 20 % de los infartos y sobre todo cuando el infarto es de la parte inferior del corazón. En EEUU está presente en casi 2 millones de pacientes y es moderada o grave en 500000 pacientes.
durante los años siguientes tras sufrir un infarto. Aparece en el 20 % de los infartos y sobre todo cuando el infarto es de la parte inferior del corazón. En EEUU está presente en casi 2 millones de pacientes y es moderada o grave en 500000 pacientes.
La
causa es la deformación progresiva de la zona infartada que compromete los
músculos papilares que sustentan la válvula mitral impidiendo que cierre
correctamente.
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Con
respecto a esta enfermedad hay afirmaciones en las que hay consenso a nivel internacional :
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- El pronóstico de los pacientes que tienen este tipo de insuficiencia mitral es claramente peor que aquellos que tienen otro tipo de insuficiencia mitral.
- Los pacientes que después de un infarto desarrollan una insuficiencia mitral isquémica, mueren e ingresan por fallo cardiaco el doble de veces que los que no la desarrollan.
- Actuar sobre este tipo de insuficiencia mitral es necesario cuando es de intensidad moderada o mayor. Si sólo es ligera-moderada no está claro pero hay datos que parecen indicar un beneficio en la reparación de la misma.
- Si a un paciente se le hace una cirugía de bypass y no se repara la insuficiencia mitral isquémica, generalmente ésta no mejora posteriormente.
- La anuloplastia sobrecorrectora es, a menudo, efectiva
Técnicas de reparación de la insuficiencia mitral isquémica
El
hecho de que el causante de este tipo de insuficiencia mitral no sea un
problema de la válvula sino del músculo dañado por un infarto hace que sea
mucho más complicado de tratar.
Se
han descrito muchas técnicas para solucionar este problema. Esto tiene que
hacer pensar que no hay ninguna que funcione de manera universal. De todas
estas técnicas las que más se utiliza es la anuloplastia sobrecorrectora y es
la técnica que utilizo habitualmente en mis pacientes .
La
deformación que, de manera progresiva, el corazón sufre tras el infarto hace que anillo mitral tambien
se deforme y se dilate. La anuloplastia sobrecorrectora consiste en
implantar un anillo protésico que le devuelva la forma original y al mismo
tiempo que diminuya el diámetro de la válvula para que los velos tengan más
facilidad para cerrar el orificio valvular.
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Para
que ésta técnica funcione, a lo largo de los últimos años hemos aprendido que:
- Lo más importante es seleccionar correctamente al paciente.
- La cirugía completa consiste en hacer los bypasses necesarios e implantar el anillo adecuado.
- El anillo implantado ha de suprimir la insuficiencia mitral por completo.
- El anillo que se implante ha de ser cerrado y rígido.
- Cuanto antes se opere el paciente menos se habrá deformado el corazón y mejor será el pronóstico.
- La anuloplastia no aumenta la mortalidad de la cirugía en manos expertas.
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Típica insuficiencia mitral isquémica crónica:
dilatación del anillo + retracción de velo posterior
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Por
ello es muy importante conocer que, aunque la anuloplastia sobrecorrectora
puede ser incluso curativa en determinado tipo de pacientes, en otros
puede no ser la mejor opción. En estos casos, la sustitución de la válvula por
una prótesis biológica también puede dar muy buenos resultados.
En
cualquier caso, como el tratamiento óptimo de esta enfermedad no está
completamente definido, el cirujano adopta un
papel determinante en la decision última del tratamiento.
Es
fundamental que el paciente conozca que para que la cirugía sea un éxito es
fundamental integrar las características ecocardiográficas de su problema
mitral, sus propias particularidades y la experiencia del cirujano en la reparación
mitral.
Por
ello su cirujano cardiaco ha de ser experto en la patología de la válvula
mitral.
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