jueves, 24 de noviembre de 2011

Anatomía y función de la válvula mitral


La válvula mitral  es una estructura compleja que incluye:

1.- Dos velos, el anterior y el posterior. En su base se insertan en un anillo fibroso que forma parte del esqueleto del corazón. En sus bordes se insertan las cuerdas tendinosas que limitan su movimiento y permiten que la válvula cierre sin fugas.

                       
2.- Un anillo fibroso que está en continuidad con la válvula aórtica y la tricúspide. Es la estructura que separa la aurícula del ventrículo.
Valvula mitral a la izquierda y tricúspide a la derecha. Por encima y entre las dos, la válvula aórtica y encima de ella la válvula pulmonar

3.- Múltiples cuerdas tendinosas que se originan en la punta de los músculos papilares y se insertan en los velos

Velo anterior recibiendo cuerdas tendinosas desde ambos músculos papilares

Cuerdas tendinosas de la comisura valvular ancladas   en un músculo papilar
4.- Dos músculos papilares , anterior y posterior, con una o varias cabezas. Son proyecciones musculares del ventrículo y constituyen los pilares de sujeción de las cuerdas tendinosas.

Corte de ambos múculos papilares desde la punta del   ventrículo 
viendo la válvula mitral desde abajo
5.- El ventrículo izquierdo sobre el que se asientan todas las estructuras.

Relaciones anatómicas de la válvula mitral

A la hora de actuar sobre esta estructura hay que tener en cuenta su estrecha relación con:


                       

Cualquiera de estas estructuras puede verse dañada durante una cirugía tanto de reparación como de sustitución valvular mitral

Funcionamiento de la válvula mitral

Inicialmente el movimiento de la válvula mitral se consideró como algo pasivo y en relación con las presiones generadas en el interior del corazón. Actualmente se sabe, tras múltiples estudios funcionales, que tanto la apertura como el cierre valvular, son movimientos activos y en relación con el movimiento sincrónico de todos sus componentes.

El hecho de que dos estructuras tan frágiles como los velos, aguanten millones de ciclos cardiacos durante toda la vida, se debe a que esa sincronía permite liberar la energía de cada apertura y cierre con el mínimo desgaste de la estructura valvular.

Es por ello que a la hora de reparar la válvula mitral, sea necesario actuar sobre todos los componentes para restaurar el equilibrio original.

domingo, 20 de noviembre de 2011

La insuficiencia mitral isquémica


La insuficiencia mitral es la 2ª valvulopatía más frecuente en Europa y la 1ª en Estados Unidos. En el mundo desarrollado las causas más frecuentes son:

                Degenerativa: 70%
                Isquémica: 20%
                Endocarditis: 2-5%
                Reumática: 2-5%
                Otras

La insuficiencia mitral isquémica

Existe una forma aguda que aparece de manera súbita tras un infarto siendo ésta una situación crítica que precisa cirugía inmediata.

No obstante la más frecuente es la forma crónica, que aparece

sábado, 19 de noviembre de 2011

¿Cual es el mejor momento para someterse a la cirugía?


Es conocido que la valvulopatía mitral presenta un largo período de latencia hasta el inicio de los síntomas.  Debido a esto, tradicionalmente se ha considerado esta patología como una  enfermedad benigna.

En los últimos 10 años se han publicado múltiples estudios que han demostrado que esto NO es cierto. Durante este largo período en ausencia de síntomas, en el corazón se ponen en marcha unos mecanismos adaptativos que dan lugar a:
Con el tiempo estos cambios terminan provocando:
Estos hechos van a tener consecuencias que, en ocasiones, pueden llegar a ser irreversibles:
  • Anticoagulación crónica (sintrom) de por vida.
  • Aumento del riesgo de la cirugía.
  • Mayor dificultad técnica para reparar la válvula mitral.
  • Disminución de la función biventricular.
A raiz de estas consideraciones aparecieron en el 2007-2008 las guías europeas (pag 243)  y americanas (pag e580) para el manejo de las valvulopatías. En ellas se detallan las indicaciones quirúrgicas de cada enfermedad valvular.
Con respecto a la valvulopatía mitral es importante diferenciar entre insuficiencia (fuga) o estenosis (estrechez) de la válvula.

¿Cúando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral severa de origen degenerativo?
  • Cuando los enfermos empiezan a tener síntomas, sin esperar a que  los medicamentos puedan mejorarlos.
  • Cuando no tienen síntomas pero en un ecocardiograma se observa ya una pérdida de función del corazón
  • Cuando no tienen síntomas pero:
    1. se observa un inicio de sobrecarga en los pulmones (hipertensión pulmonar).
    2. el paciente empieza a tener trastornos del ritmo (fibrilación auricular).
    3. el corazón empieza a dilatarse.

¿Está justificado la operación en pacientes que no tienen síntomas?
 Esta pregunta surge de las siguientes observaciones:
  • Reparar una válvula mitral es la mejor opción en estos casos.
  • La reparación mitral es tanto más factible y mas duradera cuanto antes sea la intervención.
  • El beneficio clínico es máximo cuanto menos evolucionado esté el paciente.
En resumen, los resultados son tanto mejores cuanto más precoz sea la cirugía. Por lo tanto ¿qué hacer  con lo enfermos que tienen este tipo de insuficiencia mitral y no tienen síntomas ni otras indicaciones de cirugía?
En estas condiciones, el consenso está en recomendar la cirugía siempre que el equipo quirúrgico tenga la experiencia suficiente para garantizar una reparación mitral duradera en, al menos, un 90% de los casos.

En España nuestro grupo ha publicado una experiencia acorde con lo que indican las guias internacionales (ver articulo). Hemos observado que, a un grupo muy numeroso de pacientes seleccionados, se les puede ofrecer una reparación mitral duradera con garantias. Para ello,  se necesita un estudio ecocardiográfico y transesofágico completo que permita discriminar el tipo de paciente al que se puede ofrecer el máximo beneficio de esta cirugía. 

En cualquier caso y dado que la reparación valvular mitral ofrece al paciente unos beneficios significativos, es imprescindible que su caso sea valorado por un cirujano experto en valvulopatía mitral.

¿Cuando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral de origen isquémico?
La insuficiencia mitral isquémica es aquella que está en relación con un infarto de miocardio. Es un problema que confiere un peor pronóstico a los pacientes con cardiopatía isquémica.
En esta enfermedad no hay dudas con respecto a que:
  • Si la aparición es brusca, porque la válvula se rompe en el contexto de un infarto agudo de miocardio, la cirugía es urgente y habitualmente lo correcto es implantar una prótesis.
  • Cuando la causa es un infarto antiguo, la aparición es progresiva y la insuficiencia mitral moderada o severa lo recomendable es la reparación mitral durante la cirugía de bypass. No obstante, cuando se repara la válvula en algunos casos muy evolucionados, la tasa de reaparición de la insuficiencia mitral tras la cirugía puede ser alta. En estos pacientes se aconseja la sustitución valvular por una prótesis, generalmente biológica.
¿Qué hacer si la Insuficiencia mitral es ligera-moderada? 

Los resultados de reparar una insuficiencia mitral ligera-moderada dependen en gran parte de la experiencia de los cirujanos. En manos experimentadas no aumenta el riesgo de la cirugía y sí disminuyen los episodios de fallo cardíaco durante el seguimiento de los pacientes ya operados.


En cualquier caso, de nuevo, he de incidir en la necesidad de recurrir al consejo de una cirujano especializado en la válvula mitral a la hora de tomar la decisión adecuada.

¿Cuando se deben operar los enfermos con estenosis mitral?

La causa más frecuente de la estenosis mitral es la fiebre reumática y por ello actualmente es cada vez menos frecuente en nuestro entorno.
La principal indicación para actuar sobre esta enfermedad es que el paciente tenga síntomas. En ocasiones determinar esta condición no es fácil porque los pacientes tienden a disminuir inconscientemente su grado de actividad de modo que pueden no sentirse limitados para la actividad diaria. En estos casos una prueba de esfuerzo puede ser determinante para decidir si es necesario actuar sobre la estenosis mitral o no.


El tratamiento de primera elección es la comisuroplastia percutánea o apertura de la estrechez valvular mediante un cateterismo y sin necesidad de hacer una esternotomía. Este procedimiento, en pacientes seleccionados, es un procedimiento  de bajo riesgo y con buenos resultados. La selección de los pacientes se realiza mediante criterios ecocardiográficos.

Sólo en el caso de que la comisuroplastia percutanea esté contraindicada, la cirugía tiene un papel. Las posibilidades quirúrgicas son dos, la comisurotomía o el reemplazo valvular. En los paises desarrollados la sustitución valvular es la opción más utilizada. Dependerá de las características del paciente la decisión de implantar una prótesis mecánica o biológica.


viernes, 11 de noviembre de 2011

Cirugías posibles para la valvulopatía mitral

Existen dos cirugías posibles en un paciente con valvulopatía mitral:
1.-Reparación valvular. Se devuelve un correcto funcionamiento mediante diversas técnicas quirúrgicas:
  • Comisurotomía que se emplea cuando existe un estrechamiento de la válvula (estenosis mitral), por haberse producido un engrosamiento y posible fusión de las valvas (las láminas que componen la válvula). El cirujano abre la válvula cortando los bordes de las valvas en el lugar donde estén fusionadas.
  • Anuloplastia: En anillos dilatados la implantación de un dispositivo sobre el anillo primitivo tiene como misión fruncirlo devolviéndole su tamaño y forma originales consiguiendo que los velos tapen la parte central del orificio mitral.   

jueves, 3 de noviembre de 2011

¿Quien es el Dr Luis Delgado?








Datos personales49 años, casado y con tres hijos.


Titulación y experiencia


  • Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Salamanca en 1991.

  • Aprobado el acceso a la formación oficial de especialistas (M.I.R) en 1992.

  • Colegiado nº 30238 en el Colegio de Médicos de Barcelona (1993)

  • Título Oficial de Especialista en Cirugía Cardiovascular en 1998 (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona)

  • Cirujano cardiaco adjunto al servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona (1999-2000)

  • Cirujano cardiaco adjunto al servicio de Cirugía Cardiaca de la Clínica Cardiovascular Sant Jordi, Barcelona (2000-2001)

  • Cirujano cardiaco adjunto al servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona (2001-actualidad)

  • Año 2012. Inicio de actividad privada como cirujano cardiaco en el Hospital de Barcelona.

  • Septiembre/2016: Inicio de actividad como cirujano cardiaco asociado en el Hospital Quiron de Barcelona.



Sociedades


  • Miembro asociado de la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular
  • Socio numerario de la la Academia de Ciencias Médicas y de la Salud de Cataluña y Baleares
  • Miembro de la Sociedad Europea de Cirugía Cardiotorácica

Actividad docente
  • Profesor invitado en el Master "Fundamentals of valve repair". Barcelona. Spain (2009-2012)
  • Colaborador docente con la UAB desde 2009. Facultad de Medicina y cirugía. Asignatura: Valvulopatias
  • Colaborador del grupo de trabajo de reparación valvular de la Sociedad Española de Cirugía torácica-cardiovascular.

Masters en reparación mitral
  • Master in mitral valve repair. Leiden University Medical Centre (LUMC). Leiden. Holanda (2003).
  • The balearic islands first internacional symposium on cardiac surgery. “Updating on mitral valve reconstrucción techniques”. Palma de Mallorca. (2004).
  • 7th Mitral reconstrucción surgery symposium. San Raffaele Hospital. Milan (2005).
  • Symposium internacional válvula mitral. Madrid (2006).
  • 13th Advanced Master of Valve repair Programme. London (2008).
  • Master of  valve therapy: “minimally invasive surgery: a journey of sharing toguether”. Bad Neustadt, Germany (2010).
     Experiencia en reparación de la insuficiencia mitral degenerativa











lunes, 31 de octubre de 2011

¿Cuales son los síntomas de la valvulopatía mitral



La mayoría de las personas con una enfermedad de la válvula mitral no tienen síntomas y en la mayoría de los casos éstos aparecen lentamente. Cuando hay síntomas, éstos pueden empeorar con el ejercicio o cualquier actividad que aumente la frecuencia cardíaca.

Estos síntomas pueden ser:
  • Dificultad para respirar por la noche o después de hacer ejercicio.
  • Tos que a veces produce un esputo rosado sanguinolento.
  • Cansancio.
  • Dolor en el pecho que empeora con la actividad y desaparece con el reposo.
  • Frecuentes infecciones respiratorias tales como la bronquitis.
  • Palpitaciones cardíacas (latidos irregulares).
  • Hinchazón (edema) de los pies y los tobillos.
  • Voz ronca o áspera.

  
Los síntomas pueden comenzar con un episodio de fibrilación auricular. En otras ocasiones, un embarazo, una infección respiratoria, una endocarditis u otras enfermedades cardíacas también pueden originar los síntomas.

La valvulopatía mitral puede, con el tiempo, dar lugar a:

En ocasiones este daño puede ser irreversible.


La endocarditis mitral y su profilaxis


La endocarditis infecciosa es una enfermedad que se  produce como resultado de la inflamación del revestimiento interno de las cámaras y de las válvulas cardíacas.
Verruga sobre velo
posterior mitral
Extensa destrucción
de ambos velos

La endocarditis infecciosa es una enfermedad infrecuente pero temible, y a pesar de los avances en el diagnóstico, tratamiento antibiótico, técnicas quirúrgicas y manejo de las complicaciones, la mortalidad y morbilidad son, todavía, altas.


 Tras la cirugía mitral, el paciente debe saber que si es portador de una prótesis mitral tiene un probabilidad mayor de endocarditis que la población general. Si su válvula enferma ha sido reparada la posibilidad es menor pero tambien existe. Por ello es fundamental que tenga muy en cuenta las medidas de prevención de la endocarditis bacteriana.



Profilaxis de la endocarditis bacteriana en pacientes tras la sustitución o reparación de una valvular mitral
Los procesos infecciosos de cualquier tipo (cutáneos, respiratorios, de vías urinarias) han de ser precozmente detectados y  tratados con los antibióticos adecuados.
En caso de intervenciones de dientes, boca, oidos, nariz o garganta se recomienda tomar antibióticos ya que en el interior de la orofaringe existen normalmente gérmenes (bacterias), que durante la extracción o exploración pueden entrar en contacto con la sangre e ir a alojarse en el corazón, produciendo una endocarditis.

 Para prevenir que esto ocurra deberá tomar una hora antes de la intervención (como dosis única):
-Amoxacilina 2 gramos
-Si es alérgico a la penicilina: Clindamicina 600 mg
-Si no puede tomar medicación por vía oral:
-Ampicilina 2 gramos intramusculares o intravenosos, dentro de los 30 minutos antes de la intervención.
-Y si es alérgico a la penicilina: Clindamicina 600 mg intravenosos dentro de los 30 minutos antes del procedimiento.
  



En cualquier caso exija la información y el tratamiento adecuado del profesional que le ha de intervenir. 






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