domingo, 8 de diciembre de 2013

La insuficiencia mitral isquémica


La insuficiencia mitral es la 2ª valvulopatía más frecuente en Europa y la 1ª en Estados Unidos.  En el mundo desarrollado las causas más frecuentes son: 
                Degenerativa: 70%
                Isquémica: 20%
                Endocarditis: 2-5%
                Reumática: 2-5%
                Otras.

La insuficiencia mitral isquémica

Existe una forma aguda que aparece de manera súbita tras un infarto siendo ésta una situación crítica que precisa cirugía inmediata.

No obstante la más frecuente (y de la que hablaremos en este 
tema)  es la forma crónica, que aparece durante los años siguientes tras sufrir un infarto. Aparece hasta en el 40 % de los pacientes que sufren un infarto y sobre todo cuando el infarto es de la parte inferior del corazón. En EEUU está presente en casi 2 millones de pacientes y es moderada o grave en 500000 pacientes. Habitualmente la insuficiencia es ligera o moderada, pero está asociada con una incidencia mayor de insuficiencia cardiaca o muerte.

El caso típico es el paciente que ha sufrido un infarto 2 o 3 
años antes y acude a su cardiologo porque en los últimos 6 meses describe una aumento de la fatiga y una dificultad para respirar al realizar esfuerzos, siendo éstos cada vez menores.

La causa es la deformación progresiva de la zona infartada que compromete la base de sustentación de la válvula mitral, que son los músculos papilares. Al alterarse sus “cimientos”, la válvula no puede cerrarse correctamente. De esta manera una parte de la sangre fuga hacia atras, en sentido contrario a la dirección normal y aumenta la presión en los pulmones provocando los sintomas de ahogo o disnea.

                            
                                          


Con respecto a esta enfermedad hay afirmaciones en las que 

hay consenso a nivel internacional  (página 2473): 
  • El pronóstico  de los pacientes que tienen este tipo de insuficiencia mitral es claramente peor que aquellos que tienen otro tipo de insuficiencia mitral. 
  • Los pacientes que después de un infarto desarrollan una insuficiencia mitral isquémica, mueren e ingresan por fallo cardiaco el doble de veces que los que no la desarrollan.
  • Actuar sobre este tipo de insuficiencia mitral es necesario cuando es de intensidad moderada o mayor. Si sólo  es ligera-moderada  no está claro pero hay datos que parecen indicar un beneficio en la reparación de la misma. 
  • Si a un paciente se le hace una cirugía de bypass y no se repara la insuficiencia mitral isquémica, generalmente ésta no mejora posteriormente.
  • La anuloplastia sobrecorrectora es efectiva en pacientes seleccionados.
  • En determinados casos la sustitución valvular mitral es una opción a tener en cuenta.

Tecnicas de reparación de la insuficiencia mitral isquémica

El hecho de que el causante de este tipo de insuficiencia mitral no sea un problema de la válvula sino del músculo dañado por un infarto hace que sea mucho más complicado de tratar. De hecho se han decrito muchas técnicas para solucionar un mismo problema. Esto tiene que hacer pensar que no hay ninguna que funcione 100%. De todas estas técnicas la que más se utiliza es la anuloplastia sobrecorrectora  y  es la técnica que utilizo habitualmente en mis pacientes.



Anillo específico para la insuficiencia mitral isquémica

La deformación que el corazón sufre tras el infarto hace que 
anillo mitral tambien se deforme y se dilate. La anuloplastia sobrecorrectora consiste en implantar un anillo protésico que le devuelva la forma original y al mismo tiempo que diminuya el diámetro de la válvula para que los velos tengan más facilidad para cerrar el orificio valvular.

Típica insuficiencia mitral isquémica crónica:
dilatación del anillo + retracción de velo posterior



Resultado tras anuloplastia sobrecorrectora:
disminución 
del anillo + correcta aposición entre ambos velos
                    
Para que ésta técnica funcione a lo largo de los últimos años hemos aprendido que:

  1. Lo más importante es seleccionar correctamente al paciente
  2. La cirugía completa consiste en hacer los bypasses necesarios e implantar el anillo adecuado.
  3. El anillo implantado ha de suprimir la insuficiencia mitral por completo
  4. El anillo que se implante ha de ser cerrados y rígido
  5. Cuanto antes se opere el paciente menos se habrá deformado el corazón y mejor será el pronóstico.
  6. La anuloplastia no aumenta la mortalidad de la cirugía en manos expertas

El único estudio randomizado que ha comparado revascularización coronaria vs revascularización coronaria + reparación mitral en insuficiencia mitral moderada, ha mostrado que el hecho de reparar la insuficiencia mitral mejoraba en los pacientes la capacidad de esfuerzo, la fuerza contráctil del corazón y disminuía la dilatación cardiaca provocada por la malfunción mitral.

Por ello es muy importante conocer que, aunque la anuloplastia sobrecorrectora puede ser incluso curativa en determinado tipo de pacientes,  en otros puede no ser la mejor opción. En estos casos, la sustitución de la válvula por una prótesis biológica también puede dar muy buenos resultados.

En cualquier caso, como el tratamiento óptimo de esta enfermedad no está completamente definido, el cirujano adopta un papel determinante en la decision última del tratamiento.

Es fundamental que el paciente conozca que para que la cirugía sea un éxito es fundamental integrar las características ecocardiográficas de su problema mitral, sus propias particularidades y la experiencia del cirujano en la reparación mitral.

Por ello su cirujano cardiaco ha de ser experto en la patología de la válvula mitral.




miércoles, 17 de julio de 2013

Todo lo que necesita saber sobre el sintrom



La sustitución de la válvula mitral por una prótesis mecánica precisa de anticoagulación crónica. Esto significa que su sangre ha de coagular menos y para ello tiene que tomar  sintrom o aldocumar el resto de su vida. Tanto un exceso como un defecto de anticoagulante puede ser peligroso por lo que es necesario un estricto control de esta medicación.
En ocasiones, si usted presenta una arritmia crónica (fibrilación auricular) en el momento de la operación, probablemente tambien necesitará anticoagulación crónica aunque le repare la válvula o se la sustituya por una prótesis biológica. De ahí la importancia de no diferir la cirugía para evitar que ésta arritmia aparezca.

Modo de acción del tratamiento anticoagulante

La medicación anticoagulante por vía oral (SINTROM o ALDOCUMAR), tiene por objeto retardar o hacer más lento el mecanismo normal de la coagulación de la sangre. Actúa en el hígado bloqueando la acción de la vitamina K, y su eficacia y control se determinan por medio de un análisis de sangre en el que se mide el Tiempo de Protrombina o el INR.

Consideraciones importantes del tratamiento anticoagulante

1. La dosis de anticoagulante que precisa cada paciente solo puede ser establecida mediante una análisis de sangre en el laboratorio y no se puede calcular por datos como el peso o la edad. El hecho de tomar una mayor dosis no significa estar más enfermo, ya que cada paciente tiene una dosis individual.

2. El medicamento entra en la sangre por el tubo digestivo  y actúa en el hígado, por lo que cualquier alteración digestiva puede influir en su efecto.

3. Es importante tomarlo todos los dias y aproximadamente a la misma hora, generalmente una hora antes de la comida o la cena.

4. Puede desayunar antes de los análisis de control

5. Si algún día olvida tomar la dosis a la hora habitual, tómela cuando se acuerde siempre que sea dentro del mismo día. Si no se acuerda hasta el día siguiente, tóme sólo la del día que le toque, no dosis doble. Avise en el siguiente control el día que no ha tomado la dosis.

6. Cuando acuda a visita por otro médico que le vaya a recetar algún medicamento recuérdele que toma anticoagulantes y avise en el siguiente control de laboratorio que ha tomado ese fármaco. Comunique, tambien, cualquier cambio en la dosis de los medicamentos que tome.

7. No se deje nunca poner inyecciones intramusculares sea cual sea el medicamento inyectado, ya que pueden dar lugar a hematomas importantes.

8. Puede ponerse vacunas siempre utilizando la via subcutánea.

9. Si toma anticoagulantes y lleva una prótesis cardiaca, es conveniente que tenga la boca en buenas condiciones. Para ello es recomendable que acuda, al menos una vez al año, al dentista.  Cuando vaya al dentista para cualquier actuación, incluida la limpieza bucal, comuníquelo en el próximo  control para que le expliquen que tiene que hacer.

10.En caso de precisar una intervención quirúrgica, aunque sea pequeña, o una exloración endoscópica,  consulte con el médico que le que controla su tratamiento anticoagulante para que le diga la pauta que ha de seguir. Asegúrese de que el cirujano que le va a operar sabe que usted está anticoagulado.estivo pueden producirse diarreas. Si esto pasa consulte a su unidad de control por si es preciso adelantar su visita.

11.Durante el tratamiento anticoagulante puede hacerse análisis de sangre y radiografías con utilización de contraste sin necesidad de consultar a su unidad de control.


Posibles complicaciones del tratamiento anticoagulante

Las complicaciones con este tratamiento son muy poco frecuentes y casi siempre tienen que ver con otros problemas o enfermedades que se puedan tener.  Para que estas complicaciones afecten a su salud lo mínimo posible  tiene que seguir los siguientes consejos:

Comunique en el siguiente control si:

·   presenta alguna pequeña hemorragia, una menstruación mas abundante de lo normal o le han aparecido morados en piel.
·   presenta sangre roja en heces aunque casi siempre se debe a rotura de hemorroides
·   le aparece un derrame hemorrágico en la conjuntiva del ojo (parte blanca), generalmente muy aparatoso pero poco importante
·   tiene diarrea de más de dos dias de duración.

Acuda de inmediato a control o a urgencias si:

·   presenta una hemorragia más importante, espontánea o tras un golpe o accidente o le aparecen grandes morados.
·   hace deposiciones muy negras, pastosas y malolientes vaya inmediatamente a urgencias porque puede tratarse de una hemorragia digestiva.
·   sufre un traumatismo importante por golpe o caida, una luxación o una fractura
·   despues de golpes de menor importancia aparece una importante hinchazón dolorosa.
·   Sufre un dolor de cabeza muy intenso de aparición brusca con/sin dificultades para hablar, trastornos de la visión, desviación de la boca, pérdida de fuerza o sensación de hormigueo en brazos o piernas.

Alimentación y tratamiento anticoagulante

Durante el tratamiento anticoagulante se puede comer de todo excepto los alimentos o condimentos prohibidos por otros médicos. Lo ideal es mantener una dieta equilibrada sin cambios bruscos.
Si va a empezar un régimen, especialmente si es vegetariano o para adelgazar dígalo previamente en la unidad de control.
Evite tomar preparados de herboristería, especialmente los que contienen algas que pueden alterar el control del tratamiento.
Las bebidas alcóholicas dificultan el tratamiento anticoagulante oral e incluso pueden impedir hacerlo. A pesar de ello puede seguir bebiendo vino o cerveza en pequeñas cantidades (no más de un vaso de vino o una cerveza al día) si tenía costumbre de hacerlo. Evite bebidas alcohólicas más fuertes.

Anticonceptivos y embarazo

Durante el tratamiento anticoagulante se desaconseja el embarazo. Por una parte, el embarazo y el parto favorecen la trombosis y por otra, no es posible mantener el tratamiento anticoagulante durante el embarazo, sobre todo durante el primer trimestre y el último mes, ya que existe el riesgo de malformaciones fetales o hemorragias en el recién nacido.

Las modernas pastillas anticonceptivas, con bajas dosis de estrógenos, no producen apenas riesgo de trombosis. Normalmente pueden tomarse pero es mejor que no las tomen las mujeres de más de 35 años, especialmente las fumadoras. Coméntelo en su unidad de control si las quiere tomar

Las hormonas que se administran en la menopausia (parches o pastillas) pueden utilizarse sin necesidad de consultar.

Los dispositivos intrauterinos (DIU) no están contraindicados pero cierto número de pacientes anticoaguladas presentan hemorragias que obligan a su retirada. Otros métodos anticonceptivos como preservativos o diafragmas no interfieren con el tratamiento.

Extracciones dentales y otros procedimientos odontológicos

Pauta para las extracciones dentales:

·   En los dias previos a la fecha de la extracción acuda a la unidad de control para comprobar que su nivel de descoagulación no es excesivo.
·   Después de la extracción se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 500mg de ácido tranexámico y posteriormente compresión con una gasa empapada en otra ampolla de acido tranexámico durante 20 minutos.
·   Durante un mínimo de 2 dias, deberá realizar, cada 6 horas, enjuagues (sin tragar) con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico. Los enjuagues ha de ser suaves, de al menos dos minutos de duración y no hay que comer ni beber durante la hora siguiente.

Durante y tras el procedimiento de una limpieza bucal se recomienda realizar enjuagues con acido tranexámico mientras persista el sangrado.

Profilaxis de la endocarditis bacteriana en procedimientos odontológicos

Cuando esté indicada (consulte a su médico) la pauta a seguir será:

·   No alérgicos a la penicilina: amoxicilina 3 gramos via oral, 1 hora antes de la extracción y 1,5 gramos via oral 6 horas después.

·   Alérgicos a la penicilina: eritromicina 1,5 gramos via oral, 2 horas antes de la extracción y 500 mg via oral, 6 horas despues de la 1ª dosis. En pacientes de alto riesgo (portadores de prótesis o con endocarditis previas) se aconseja sustituir esta pauta por la administración de 1 gramo de vancomicina endovenosa 1 hora antes de la extracción.


Interacciones con  medicamentos

Antibióticos: normalmente una fuente importante de producción de vitamina K es la flora bacteriana intestinal. Los antibióticos pueden producir cambios en esta flora bacteriana disminuyendo la producción, lo que conduciría a un desequilibrio entre los niveles del medicamento y los de vitamina K, potenciándose entonces el efecto anticoagulante del Sintrom. Por lo tanto, si por algún motivo se le prescriben antibióticos durante varios días, repita el análisis cada 4 ó 5 días mientras los precise.

Interacciones varias: Hay muchos medicamentos que también interfieren con la anticoagulación, ya sea aumentándola o disminuyéndola.

Los fármacos más importantes que aumentan el efecto anticoagulante y que deberá evitar, o en caso necesario tomar con mucha precaución son:

·  Analgésicos y antiinflamatorios
o  Acido acetilsalicílico (Adiro, Asasantin, Aspirina, Desenfriol, Dolmen, Fiorinal, Inyesprin, Rhonal, Solusprin, Veganin)
o   Fenilbutazona (butazolidina)
o   Indometacina (Inacid)
o   Naproxen (Naprosyn)
o   Metamizol (Nolotil)
o   Piroxicam (Feldene)
o   Antimicrobianos y antiparasitarios
o   Sulfamidas (Abactrim, Bronco-aseptilex, Broncomega; Bronquidiazina, Bronquimucil, Eduprim, Salvatrim, Septrim, Soltrim, Traquivan)
o   Tetraciclina (Bristaciclina, Tetra-huber, Vibracina)
o   Neomicina (Bio-hubber, Sulfintestin neomicina)
o   Eritromicina (Pantomicina)
o   Azitromicina (Zitromax)
o   Ciprofloxacino (Baycip)
o   Clindamicina (Dalacin)
o   Isoniazida (Cemidon)
o   Ketoconazol (Panfungol)
o   Metronidazol (Flagil)

·    Hipolipemiantes:
o  Potenciadores de efecto marcado y generalmente tardío:
§  Bezafibrato, fenofibrato y similares (Difaterol, Eulitop, Liparison, Lopid, Secalip)
o   Potenciadores débiles e inconstantes:
§  Pravastatina (Liplat, Lipemol)
§  Lovastatina (Mevacor, Nergadan)
§  Simvastatina (Zocor, Pantok, Colemin)

·      Psicofármacos:
o   Antidepresivos  tricíclicos (Anafranil, Nobritol, Tofranil, Tryptizol)
o   Paroxetina (Seroxat, Frosinor)
o   Clorpromacina (Largactil)

·      Varios:
o   Amiodarona (Ortacrone, Trangorex)
o   Clorpropamida y otras sulfonilureas (Daonil,   Diabinese, Diamicron, Euglucon)
o   Cimetidina (Tagamet, Ali-veg, Fremet)
o   Omeprazol (Losec, Omapren, Prysma)
o   Ranitidina (Ranuber, Ranidin, Zantac)
o   Tiroxina (Levothroid)
o   Tamoxifeno (Nolvadex)

Y los fármacos que disminuyen el efecto anticoagulante son:

·      Rifampicina (Rifaldin, Rifinah, Rimactan)
·      Barbitúricos (Luminal, Gardenal)
·      Fenitoína (Epanutin, Epilantin)
·      Colestiramina (Lismol)
·      Colestipol (Colestid)
·      Poliestireno sulfonato cálcico (Resincalcio)
·      Cabamazepina (Tegretol)
·      Aminoglutetimida (Orimeten)
·      Ciclosporina A (Sandimmun)
·      Fármacos o suplementos dietéticos que aporten vitamina K (Hidropolivit mineral y prácticamente todos los suplementos dietéticos.

Medicamentos que no interfieren de forma importante en el tratamiento anticoagulante:

·      Antiinflamatorios que no alteran el Sintrom pero pueden irritar la mucosa gástrica y producir lesiones potenciablemente sangrables. Se recomienda asociar tratamiento con protectores de estómago:
o   Diclofenaco
o   Ibuprofeno
o   Fenoprofen
o   Nabumetona

·      Analgésicos:
o   Paracetamol
o   Dextropropoxifeno
o   Codeina y dihidrocodeina

·      Ansiolíticos:
o   Diazepam
o   Clorazepato y otras diacepinas

·      Antidepresivos: Mianserina

·      Antiacidos:
o   Amalgato
o   Magaldrato

·      Antibióticos y antiparasitarios:
o   Ampicilina
o   Amoxicilina
o   Amoxicilina-clavulánico
o   Cloxacilina
o   Josamicina
o   Acido pipemidico
o   Norfloxacino
o   Mebendazol

·      Antigotosos:
o   Alopurinol
o   Colchicina (si le provoca diarreas adelante el siguiento control)

·      Antihistamínicos: todos

·      Antimigrañosos: ergotamina

·      Antiparkisonianos
o   Levodopa
o   Biperideno

·      Antitusígenos: codeina

·      Mucolíticos (sin asociaciones todos)

·      Broncodilatadores (todos)

·      Hipotensores y vasodilatadores coronarios:
o   Diltiazem
o   Nifedipino
o   Nitritos (todos)
o   Verapamilo
o   Atenolol
o   Propanolol
o   Metildopa
o   Prazosina
o   Captopril
o   Enalapril

·      Cardiotónicos, diuréticos y asociados
o   Glucósidos cardiacos (todos)
o   Diuréticos (todos)
o   Potasio

·      Laxantes:
o   Lactulosa
o   Supositorios de glicerina

·      Hipoglicemiantes: insulinas

En cualquier caso, es conveniente hacerse un control a los 3 ó 4 días de estar tomando cualquier medicación de forma continuada, para comprobar si ha alterado su protrombina.

Anticoagulación crónica en la vida diaria

No debe hacer deportes violentos o de riesgo  para evitar hematomas o hemorragias.
Las inyecciones intramusculares son peligrosas y en los gluteos están contraindicadas. En caso necesario se colocaran en el tercio medio de la cara externa del muslo donde se puede hacer una compresión después de la inyección.
Los viajes se pueden hacer con tranquilidad siempre que pueda hacerse controles periódicos o en caso de necesidad.
Si le aparecen hematomas en la piel, sin traumatismo previo, realícese un análisis, aunque no le corresponda y consulte con su médico. Si se pone a sangrar con facilidad por las encías o en la orina, también debe hacerse un control.
En caso de intervenciones menores o mayores, probablemente tendrá que discontinuar el tratamiento  con sintrom. Dejese asesorar por el profesional correspondiente en cada caso.




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