Es conocido que la valvulopatía mitral presenta un largo período de latencia hasta el inicio de los síntomas. Debido a esto, tradicionalmente se ha considerado esta patología como una enfermedad benigna.
En los últimos 10 años se han publicado múltiples estudios que han demostrado que esto NO es cierto. Durante este largo período en ausencia de síntomas, en el corazón se ponen en marcha unos mecanismos adaptativos que dan lugar a:
Con el tiempo estos cambios terminan provocando:
Estos hechos van a tener consecuencias que, en ocasiones, pueden llegar a ser irreversibles:
- Anticoagulación crónica (sintrom) de por vida.
- Aumento del riesgo de la cirugía.
- Mayor dificultad técnica para reparar la válvula mitral.
- Disminución de la función biventricular.
Con el fin de hacer fácil al cardiólogo clínico la decisión de operar a un paciente con valvulopatía mitral, se han publicado unas guías de consenso tanto europeas (pag 2471) como americanas (pag e580) para el manejo de las valvulopatías. En ellas se detallan las indicaciones quirúrgicas de cada enfermedad valvular.
¿Cúando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral severa de origen degenerativo?
- Cuando los enfermos empiezan a tener síntomas, sin esperar a que los medicamentos puedan mejorarlos.
- Cuando no tienen síntomas pero en un ecocardiograma se observa ya una pérdida de función del corazón
- Cuando no tienen síntomas pero:
- Se observa un inicio de sobrecarga en los pulmones (hipertensión pulmonar).
- El paciente empieza a tener trastornos del ritmo (fibrilación auricular).
- El corazón empieza a dilatarse.
¿Está justificado la operación en pacientes que no tienen síntomas?
Esta pregunta surge de las siguientes observaciones:
- Reparar una válvula mitral es la mejor opción en estos casos.
- La reparación mitral es tanto más factible y mas duradera cuanto antes sea la intervención.
- El beneficio clínico es máximo cuanto menos evolucionado esté el paciente.
En resumen, los resultados son tanto mejores cuanto más precoz sea la cirugía. Por lo tanto ¿qué hacer con lo enfermos que tienen este tipo de insuficiencia mitral y no tienen síntomas ni otras indicaciones de cirugía?
En estas condiciones, el consenso está en recomendar la cirugía siempre que el equipo quirúrgico tenga la experiencia suficiente para garantizar una reparación mitral duradera en, al menos, un 90% de los casos.
En España nuestro grupo ha publicado una experiencia acorde con lo que indican las guías internacionales (ver artículo). Hemos observado que, a un grupo muy numeroso de pacientes seleccionados, se les puede ofrecer una reparación mitral duradera con garantias. Para ello, se necesita un estudio ecocardiográfico y transesofágico completo que permita discriminar el tipo de paciente al que se puede ofrecer el máximo beneficio de esta cirugía.
En cualquier caso y dado que la reparación valvular mitral ofrece al paciente unos beneficios significativos, es imprescindible que su caso sea valorado por un cirujano experto en valvulopatía mitral.
¿Cuando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral de origen isquémico?
La insuficiencia mitral isquémica es aquella que está en relación con un infarto de miocardio. Es un problema que confiere un peor pronóstico a los pacientes con cardiopatía isquémica.
En esta enfermedad no hay dudas con respecto a que:
- Si la aparición es brusca, porque la válvula se rompe en el contexto de un infarto agudo de miocardio, la cirugía es urgente y habitualmente lo correcto es implantar una prótesis.
- Cuando la causa es un infarto antiguo, la aparición es progresiva y la insuficiencia mitral moderada o severa lo recomendable es la reparación mitral durante la cirugía de bypass. No obstante, cuando se repara la válvula en algunos casos muy evolucionados, la tasa de reaparición de la insuficiencia mitral tras la cirugía puede ser alta. En estos pacientes se aconseja la sustitución valvular por una prótesis, generalmente biológica.
¿Qué hacer si la Insuficiencia mitral es ligera-moderada?
Los resultados de reparar una insuficiencia mitral ligera-moderada dependen en gran parte de la experiencia de los cirujanos. En manos experimentadas no aumenta el riesgo de la cirugía y sí disminuyen los episodios de fallo cardíaco durante el seguimiento de los pacientes ya operados.
En cualquier caso, de nuevo, he de incidir en la necesidad de recurrir al consejo de una cirujano especializado en la válvula mitral a la hora de tomar la decisión adecuada.
¿Cuando se deben operar los enfermos con estenosis mitral?
La causa más frecuente de la estenosis mitral es la fiebre reumática y por ello actualmente es cada vez menos frecuente en nuestro entorno.
La principal indicación para actuar sobre esta enfermedad es que el paciente tenga síntomas. En ocasiones determinar esta condición no es fácil porque los pacientes tienden a disminuir inconscientemente su grado de actividad de modo que pueden no sentirse limitados para la actividad diaria. En estos casos una prueba de esfuerzo puede ser determinante para decidir si es necesario actuar sobre la estenosis mitral o no.
El tratamiento de primera elección es la comisuroplastia percutánea o apertura de la estrechez valvular mediante un cateterismo y sin necesidad de hacer una esternotomía. Este procedimiento, en pacientes seleccionados, es un procedimiento de bajo riesgo y con buenos resultados. La selección de los pacientes se realiza mediante criterios ecocardiográficos.
Sólo en el caso de que la comisuroplastia percutanea esté contraindicada, la cirugía tiene un papel. Las posibilidades quirúrgicas son dos, la comisurotomía o el reemplazo valvular. En los paises desarrollados la sustitución valvular es la opción más utilizada. Dependerá de las características del paciente la decisión de implantar una prótesis mecánica o biológica.
