Es conocido que la valvulopatía
mitral presenta un largo período de latencia hasta el inicio de los
síntomas. Debido a esto, tradicionalmente se ha considerado esta
patología como una enfermedad benigna.
En los últimos 10 años se han publicado múltiples
estudios que han demostrado que esto NO es cierto. Durante este largo período
en ausencia de síntomas, en el corazón se ponen en marcha unos mecanismos
adaptativos que dan lugar a:
- Dilatación auricular izquierda.
- Dilatación ventricular izquierda.
- Sobrecarga crónica de los pulmones.
- Dilatación ventricular derecha.
Con el tiempo estos cambios terminan provocando:
- Pérdida de función ventricular izquierda.
- Hipertensión pulmonar crónica.
- Perdida de función ventricular derecha.
- Insuficiencia tricuspídea.
- Arritmias auriculares (fibrilación auricular)
- Embolias cerebrales o a otros órganos
Estos hechos van a tener consecuencias que, en
ocasiones, pueden llegar a ser irreversibles:
- Anticoagulación crónica (sintrom) de por vida.
- Aumento del riesgo de la cirugía.
- Mayor dificultad técnica para reparar la válvula mitral.
- Disminución de la función biventricular.
A raiz de estas consideraciones aparecieron en el
2007-2008 las guías europeas (pag 243) y americanas (pag e580) para el manejo de
las valvulopatías. En ellas se detallan las indicaciones quirúrgicas de cada
enfermedad valvular.
Con respecto a la valvulopatía mitral es importante
diferenciar entre insuficiencia (fuga) o estenosis (estrechez) de la válvula.
¿Cúando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral
severa de origen degenerativo?
- Cuando los enfermos empiezan a tener síntomas, sin esperar a que los medicamentos puedan mejorarlos.
- Cuando no tienen síntomas pero en un ecocardiograma se observa ya una pérdida de función del corazón
- Cuando no tienen síntomas pero:
- se observa un inicio de sobrecarga en los pulmones (hipertensión pulmonar).
- el paciente empieza a tener trastornos del ritmo (fibrilación auricular).
- el corazón empieza a dilatarse.
¿Está justificado la operación en pacientes que no tienen síntomas?
Esta pregunta surge de las siguientes observaciones:
- Reparar una válvula mitral es la mejor opción en estos casos.
- La reparación mitral es tanto más factible y mas duradera cuanto antes sea la intervención.
- El beneficio clínico es máximo cuanto menos evolucionado esté el paciente.
En resumen, los resultados son tanto mejores cuanto más precoz sea la cirugía. Por lo tanto ¿qué hacer con lo enfermos que tienen este tipo de insuficiencia mitral y no tienen síntomas ni otras indicaciones de cirugía?
En estas condiciones, el consenso está en recomendar la cirugía siempre que el equipo quirúrgico tenga la experiencia suficiente para garantizar una reparación mitral duradera en, al menos, un 90% de los casos.
En estas condiciones, el consenso está en recomendar la cirugía siempre que el equipo quirúrgico tenga la experiencia suficiente para garantizar una reparación mitral duradera en, al menos, un 90% de los casos.
En España nuestro grupo ha publicado una experiencia acorde con lo que
indican las guias internacionales (ver articulo). Hemos observado que, a un grupo muy numeroso de pacientes seleccionados, se les puede ofrecer una reparación mitral duradera con garantias.
Para ello, se necesita un estudio ecocardiográfico y
transesofágico completo que permita discriminar el tipo de paciente al
que se puede ofrecer el máximo beneficio de esta cirugía.
En cualquier caso y dado que la reparación valvular
mitral ofrece al paciente unos beneficios significativos, es imprescindible que
su caso sea valorado por un cirujano experto en valvulopatía mitral.
¿Cuando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral de
origen isquémico?
La insuficiencia mitral isquémica es aquella que está
en relación con un infarto de miocardio. Es un problema que confiere un peor
pronóstico a los pacientes con cardiopatía isquémica.
En esta enfermedad no hay dudas con respecto a
que:
- Si la aparición es brusca, porque la válvula se rompe en el contexto de un infarto agudo de miocardio, la cirugía es urgente y habitualmente lo correcto es implantar una prótesis.
- Cuando la causa es un infarto antiguo, la aparición es progresiva y la insuficiencia mitral moderada o severa lo recomendable es la reparación mitral durante la cirugía de bypass. No obstante, cuando se repara la válvula en algunos casos muy evolucionados, la tasa de reaparición de la insuficiencia mitral tras la cirugía puede ser alta. En estos pacientes se aconseja la sustitución valvular por una prótesis, generalmente biológica.
¿Qué hacer si la Insuficiencia mitral es ligera-moderada?
Los resultados de reparar una insuficiencia mitral ligera-moderada dependen en gran parte de la experiencia de los cirujanos. En manos experimentadas no aumenta el riesgo de la cirugía y sí disminuyen los episodios de fallo cardíaco durante el seguimiento de los pacientes ya operados.
En cualquier caso, de nuevo, he de incidir en la necesidad de recurrir al consejo de una cirujano especializado en la válvula mitral a la hora de tomar la decisión adecuada.
Los resultados de reparar una insuficiencia mitral ligera-moderada dependen en gran parte de la experiencia de los cirujanos. En manos experimentadas no aumenta el riesgo de la cirugía y sí disminuyen los episodios de fallo cardíaco durante el seguimiento de los pacientes ya operados.
En cualquier caso, de nuevo, he de incidir en la necesidad de recurrir al consejo de una cirujano especializado en la válvula mitral a la hora de tomar la decisión adecuada.
¿Cuando se deben operar los enfermos con estenosis mitral?
La causa más frecuente de la estenosis mitral es la fiebre reumática y por ello actualmente es cada vez menos frecuente en nuestro entorno.
La causa más frecuente de la estenosis mitral es la fiebre reumática y por ello actualmente es cada vez menos frecuente en nuestro entorno.
La principal indicación para actuar sobre esta
enfermedad es que el paciente tenga síntomas. En ocasiones determinar esta
condición no es fácil porque los pacientes tienden a disminuir
inconscientemente su grado de actividad de modo que pueden no sentirse
limitados para la actividad diaria. En estos casos una prueba de esfuerzo puede
ser determinante para decidir si es necesario actuar sobre la estenosis mitral
o no.
El tratamiento de primera elección es la comisuroplastia percutánea o apertura de la estrechez valvular mediante un cateterismo y sin necesidad de hacer una esternotomía. Este procedimiento, en pacientes seleccionados, es un procedimiento de bajo riesgo y con buenos resultados. La selección de los pacientes se realiza mediante criterios ecocardiográficos.
Sólo en el caso de que la comisuroplastia percutanea
esté contraindicada, la cirugía tiene un papel. Las posibilidades quirúrgicas
son dos, la comisurotomía o el reemplazo valvular. En los paises desarrollados
la sustitución valvular es la opción más utilizada. Dependerá de las
características del paciente la decisión de implantar una prótesis mecánica o biológica.
37 comentarios:
Excelente !! Orienta y es claro en los conceptos.
MD. from Stgo-Chile
Gracias
Una consulta Dr. Existe cirugía láser para el prolapso valvular mitral en donde una de las valvas es mas larga que la otra ?
No. Las técnicas de tratamiento de la patología mitral están muy estandarizadas y el láser no es una de ellas.
Un saludo
Hola dr...que tan segura es la técnica de remplazo de la válvula mitral mínima mente invasiva....en comparación con el procedimiento tradicional a corazón abierto...saludos y gracias
Con ambas técnicas la cirugía es igualmente a corazón abierto. Lo que cambia es que en la mínimamente invasiva el acceso es menos traumático. En principio, en centros con experiencia, la seguridad para el paciente debe de ser la misma y los resultados son mejores en cuanto a mayor rapidez en la recuperación.
Un saludo
Hola Dr. me acaban de encontrar insuficiencia mitral severa por prolapso, mi duda, un médico me recomendó operarme ahora mismo ( plazo de unos 3 meses máximo) pero otro médico solo me dijo que me controlará con un cardiólogo al año, hasta tener síntomas,que recomienda operarme o no esperar ??
Sr Diaz,
Como usted puede leer en el tema "Tengo una valvulopatía mitral, ¿y ahora qué? , ¿cuando debo operarme?" de este blog, el tener una insuficiencia mitral severa, en principio, no justifica la cirugía sin otros criterios.
Los otros criterios son la presencia de síntomas, la dilatación ventricular o la perdida de función cardiaca, como más importantes, aunque hay otros. Por eso, aunque no tenga síntomas puede ser necesaria la cirugía.
De hecho si el cirujano tiene mucha experiencia en reparación mitral podría estar indicada la operación incluso en ausencia de otros criterios.
Pida a sus cardiólogos de que le informen de cuales son, en su caso, los motivos para esperar o para operar inmediatamente.
Un saludo
Dr Luis Delgado
Hola mi nombre es Johanna tengo 30 años y sufro de insuficuencia mitral grado 4 me la diagnosticaron hace año y medio y desde ese entonces me la e pasado en un dilema entre el cardiologo y el cirujano.. el cardiologo dice q me aguante hasta donde ya el cuerpo me pida la cirugia obligatoria (los sibtimas que el doctor nos habla en el blog) y el cirujano indica que se debe realizar ya por q el riesgo es minino... me han hablado del reemplazo de la valvula por biologica que debo cambiarla en 10 o 15 años y la mecanica que debo tomar anticuagulantes de por vida.
La verdad ninguna me convence pero ya hoy en dia me fatigo demasiado y me canso mucho y cada q pregunto una opinion medica sobre las valvulas siempre los medicos contestan igual ( q la que yo quiera ) por que se q con la mecanica no puedo tener mas hijos.
Aunque ya lei el blog y es muy bueno sigo con la misma sosobra que debo hacer ?? Esperar mas tiempo?? Q valvula es mejor?? Si no me opero y muero de esta enfermedad va a ser repentino o cada vez me voy a fatigar mas ??
Buenas tardes Johanna,
Si usted tiene una insuficiencia mitral grado 4 y ademas le provoca fatiga la necesidad de cirugía es clara, y así lo postulan las guías internacionales de consenso en la que nos apoyamos tanto los cardiólogos como los cirujanos. Cuanto mas espere mayor será el daño. Creo que debe de cambiar de cardiólogo.
En cuanto a su cirujano, estoy de acuerdo con él en que el riesgo de la cirugía en su caso es mínimo (<1% de riesgo vital).
En cuanto a las posibilidades de la cirugía le diré que, sin duda, la mejor opción es la reparación de su válvula. Si ésta no fuera posible hay dos opciones. Si usted no va a tener niños la opción de la prótesis mecánica y el tratamiento de por vida con sintrom sería la mas adecuada. Si desea tener niños tendría que optar por la prótesis biológica teniendo en cuenta que se tendrá que volver a operar en 8-10 años.
Un saludo
Doctor valoro enormemente su opinion y por supuesto el tiempo q toma para ayudarnos con sus respuestas y orientarnos a tantas personas q padecemos de problemas cardiacos. Se que la mejor opcion en este caso seria la reparacion o plastia de la valvula mitral aunque ya me han realizado varios ecocardiogramas transesofagicos el cardiologo me informa que como se ve la valvula se puede reparar pero al llevar los examenes al cirujano me indican que debe ser reemplazada.. desafortunadamente en mi pais (Colombia) me informa el cardiologo q esta cirugia es mas de beneficio economico ya que la diferencia que paga el sistema de salud por una plastia a una protesis es millonaria por eso no hacen la plastia sino el cambio total. Mientras yo puedo viajar y ponerme en manos de un especialista como usted y sabiendo q mi insuficiencia es severa grado 4 se corre el riesgo que esta valvula se dañe por completo y tenga una muerte subita o simplemente cada vez me voy a fatigar mas??
Adicional queria preguntarle si tiene conocimiento acerca del reemplazo por la valvula de tercera generacion el cirujano me explico que es una que estan utilizando hace poco y es biologica ( de caballo) que tiene una duracion aproximada de 20 a 25 años y que a sido un exito aunque el cardiologo me informa que hasta ahora es un experimento y que el no tiene conocimiento de esta nueva valvula
Johanna, voy por partes:
-Yo solo podría decir si su válvula es reparable si dispusiera de un ecocardiograma y pudiera ver las imágenes.
-La valvulopatia mitral es progresiva y, habitualmente, el empeoramiento es progresivo. Es cierto que, en ocasiones, puede producir síntomas agudos pero no es lo mas frecuente. La muerte súbita a consecuencia de una insuficiencia mitral es excepcional.
-No existen válvulas de caballo que se hayan implantado en posición mitral en humanos con buenos resultados (al menos publicados). Su cirujano se contradice el mismo, ya que si se está utilizando hace poco no se tiene un seguimiento que constate una duración de 20 años. De hecho las mejores válvulas en posición mitral tienen una duración entre 8 y 12 años.
Un saludo
Dr Luis Delgado
David Santoy
Dr. buenas tardes.
Hace como 10 a;os me hicieron una reparacion de la valvula mitral, con la implantacion del anillo carpentier con mucho exito, pero que resulta que ultimamente se me formo una estenosis con .9 de
diametro , mi pregunta es que probabilidades de exito es de dilatar la valvula con este antecedente anterior.
Saludos.
Sr Santoy,
Si su válvula mitral tiene actualmente una área de 0.9 cm2 como me dice, esto significa que ahora está estrecha. Si esto le produce síntomas, probablemente necesitará operarse de nuevo y cambiarle su válvula por una prótesis.
Un saludo
Estimado doctor,
Tengo una angustia muy grande por una serie de hechos que le han sucedido a mi madre.
Ella tiene 72 años, en Agosto de 2016 fue enviada al cardiólogo por el médico de familia, ya que éste le detectó un soplo.
El cardiólogo le realizó en la consulta una eco y calificó su insuficiencia mitral de leve, sin necesidad de tratamiento y revisión en 2 años.
En Febrero de 2017, sufré una pérdida de conocimiento de duración aproximada de media hora, es ingresada en el hospital se le hacen varias pruebas, entre ellas otro ecocardiograma, y ahora se le califica la insuficiencia mitral de severa (5 meses después de calficarla como leve), y se le envía a consulta de cirugía cardiaca.
Hace dos días acudimos a esta consulta, y el cirujano no puede ver la eco anterior por utilizar distintos formatos, pero revisando su historial, nos dice que la insuficiencia mitral no cursa con síncopes, que se debería haber hecho un estudio posterior para determinar la causa, y que al encontrarse asintomática necesita otro ecocardiograma para valorar todo esto, pero que en el caso de que fuera necesaria cirugía, al ser una persona frágil, 41 kg, 1.50 de altura, ésta sería de muy alto riesgo.
En fin mis preguntas son:
-Se puede pasar de insuficiena mitral leve a severa en 5 meses?
-Si una cirugía es de tan alto riesgo, que opinión tiene del Mitralclip?
Muchas gracias, un saludo.
Sara,
Lo cierto es que ocasionalmente sí que se puede pasar de leve a severa por la ruptura repentina de alguna parte de la válvula. Para preveer esto habría sido importante conocer la descripción morfológica del primer ecocardiograma. De todas maneras sí que es verdad que el síncope no es una forma habitual de manifestarse una insuficiencia moral.
En cuanto a la técnica del mitraclip hoy por hoy los resultados todavía no son muy buenos y por eso se reservan para pacientes con un riesgo quirúrgico muy alto. El hecho de que su madre sea frágil sí que puede aumentar mucho el riesgo de su madre pero no sé si lo suficiente como para contraindicar la cirugía.
Un saludo
Muchas gracia Dr, el próximo viernes le realizarán una eco trasesofágica y cuando nos den los rdos, ya veremos a ver qué dicen, aquí sólo nos hablaron de abrir todo el esternón (de ahí el gran riesgo) y en ningún caso de otro tipo de cirugía menos invasiva. Gracias de todas formas por su atención. Un saludo.
Buenas noches! soy una mujer de 37 años diagnosticada de IM moderada a severa congénita hace 14 meses que debuto en el parto de mi hija en el cual casi fallezco por edema pulmonar y arritmias. Me han echo ecocardiogramas, ecotrasisofagico, holter y catéter. Estoy en tratamiento con trangorex. Ya que en el parto tuve arritmias y después de el otros dos episodios. Pero desde entonces no he tenido mas episodios. He consultado en la salud publica y privada de mi comunidad autónoma. Y me dicen que hay que esperar a que empeore pero la previsión es operar. Mi duda es porque esperar si es inevitable, de esta manera no se degenera antes el corazón? cuanto he de esperar? me revisan cada 6 meses. Y no se si por la crianza o lo que tengo estoy mas cansada. Puedo trabajar? hacer deporte? Mil dudas me embargan, muchas gracias doctor.
Buenos dias,
El hecho de tener una insuficiencia mitral no justifica la cirugía. El primer criterio es que sea claramente severa, pero aún así, por si solo no justifica la operación. Es necesario que se asocie a otros criterios que sus médicos conocen. Probablemente hasta que no cumpla los criterios necesarios no le diran que se opere. Tenga en cuenta que que aunque sea una cirugía de muy bajo riesgo, éste no es 0. Me parece correcto que le hagan controles frecuentes hasta encontrar el momento adecuado en el que el riesgo de la cirugía sea menor que el de hacer nada.
Un saludo
Buenas noches doctor. Disculpe la molestia. Mi papa tiene 77 años es diabetico (no insulinodependiente) controlado con metformina, sufre de epoc y es fumador actual desde los 13 años. Tiene marcapasos colocado hace 5 años por bradicardia,Ah sufrido 3 acv transitorios sin secuelas graves hace 10 años atras. Le diagnosticaron hace ya 2 de años calcificacion de la valvula mitral lo que le genero una estenosis y aumento de auricula izquierda. Ahora en este ultimo mes le han aumentado los sintomas de fatiga y le ha aparecido una arritmia que su cardiologo no ha podido corregirla con medicación. Su grupo de medicos cardiologos que lo controlan hace 7 años le sugieren realizar reemplazo de valvula mitral a corazon abierto para mejorar calidad de vida. Que opina usted en cuanto al riesgo teniendo en cuenta el antecedente?. No sabemos que acosejar a mi padre y el tampoco sabe que desicion es la mas acertada. Muchas gracias por su tiempo.
Un saludo
Gabriel
Buenos dias Gabriel,
La cirugía de la estenosis mitral suele ser la sustitucíon de la válvula por una prótesis y puede mejorar mucho la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo de su padre. Existen unas tablas que sus cardiólogos conocen con las que se puede calcular exactamente el riesgo preoperatorio en cada caso. Con los datos que me da no se lo puedo calcular pero dudo que tenga menos de un 5% de riesgo. En cualquiere caso la decisión de operarse o no dependerá los sintomas que tenga y de lo que pueda mejorar tras la cirugía.
Un saludo
Buenos días!Quisiera saber en cuánto aumentan los riesgos en una cirugía mitral en presencia de un moderado aumento de la presión al final de la diástole.
Buenos días!Quisiera saber en cuánto aumentan los riesgos de una cirugía mitral en presencia de aumento moderado de la presión al final de la diástole.
Para el cálculo del riesgo de una cirugía mitral existen unas escalas de riesgo que valoran unos datos preoperatorios, pero el que usted comenta no es uno de ellos. Le remito a la dirección de la escala que mas se utiliza en Europa.
http://www.euroscore.org/calc.html
Un saludo
Hola,mi sobrina nacio con una cardiopatía congénita, la operaron con 11 días de vida, tenía el ventrículo izquierdo más pequeño,y una única válvula, en esa operación le terminaron el tabique,le formaron sus dos válvulas con su propio tejido y dejaron un orificio para que entrara más flujo al ventrículo izquierdo y darle la oportunidad de crecer,lo consiguieron, tiene sus dos ventrículos, pero a los 9 meses volvieron a operar para cerrar ese orificio q le producía insuficiencia, en la operación vieron q se quedaba estrecha la válvula mitral y hicieron unos cortes pensaban que se quedaría con una estenosis mitral leve y seguro que hasta adulta no necesitaría prótesis,pero no fue así,se ha quedado una estenosis con una gradiante de 11 ,hace 3 meses de la operación y ella está estupenda,dicen que sí sigue así aguantará años, que piensa usted
Hola,mi sobrina nacio con una cardiopatía congénita, la operaron con 11 días de vida, tenía el ventrículo izquierdo más pequeño,y una única válvula, en esa operación le terminaron el tabique,le formaron sus dos válvulas con su propio tejido y dejaron un orificio para que entrara más flujo al ventrículo izquierdo y darle la oportunidad de crecer,lo consiguieron, tiene sus dos ventrículos, pero a los 9 meses volvieron a operar para cerrar ese orificio q le producía insuficiencia, en la operación vieron q se quedaba estrecha la válvula mitral y hicieron unos cortes pensaban que se quedaría con una estenosis mitral leve y seguro que hasta adulta no necesitaría prótesis,pero no fue así,se ha quedado una estenosis con una gradiante de 11 ,hace 3 meses de la operación y ella está estupenda,dicen que sí sigue así aguantará años, que piensa usted
Buenas noches. Mi madre tiene 72 años en el 2015 le hicieron cambio de válvula mitral por una prótesis biológica después de la cirugía presentó arritmia por lo que en la UCI le colocaron un marcapasos transitorio pero no mejoro su condición tampoco con medicamentos por lo que más o menos a los 15 días de la cirugía le hicieron una cardiovercion. Su estado de salud nunca mejoro en el mes de noviembre le realizaron un ecocardiograma y el resultado fue que tiene un fvi del 20 por ciento hipertensión pulmonar severa y que el corazón se le crecio y la valvulá se desprendio de un lado pero el cardiólogo nos dice que no es posible otra operación que la tengamos en la cada. Pero hace como dos semanas empezó a tocer y a expulsar flemas de sangre tiene las piernas hinchadas la izquierda más que la derecha el estomago muy grande no puede caminar casi no come y está muy somnolienta y para empeorar su condición perdió la memoria. Cómo puede ver dr la condición de mi madre es crítica y no sabemos que podemos hacer por ella agradezco de antemano su atención su opinión y consejo
Claudia, tal y como me explica la situación de su madre es muy mala. Salvo una reintervención para implantarle correctamente la prótesis de nuevo no se me ocurre otra solución. De todas maneras puedo entender la actitud de su cardiólogo porque en esta situación el riesgo vital de la cirugía es extremadamente alto. No obstante, con 72 años, creo que habría que intentar todas las posibilidades.
Un saludo
Con respecto a la pregunta de Juana Marí Abad, lo cierto es que no puedo darle mi opinión dado que no tengo formación en pacientes pediátricos. Si quiere una segunda opinion debería ponerse en contacto con un cirujano cardiaco especialista en patología congénita.
Un saludo
Doctor no estoy decidida a operarme. Tengo prolapso grado de moderado a severo. Me hicieron un cateterismo cardiaco. Todo indica q el prolapso ha variado y que según los médicos más adelante podría empeorar. Me indicaron cambio de válvula por una mecánica. Qué debo hacer?
Buenos días, tengo que operarme de pvm y quería saber que obstaculiza la reparación de la vesícula y obliga a la sustitución por otra válvula. Cuando es que no se puede reparar y obliga a la sustitución. Muchísimas gracias por la existencia del blog.Saludos.Héctor Serrano
Buenos días, tengo que operarme de pvm y quería saber que obstaculiza la reparación de la VALVULA y obliga a la sustitución por otra válvula. Cuando es que no se puede reparar y obliga a la sustitución. Muchísimas gracias por la existencia del blog.Saludos.Héctor Serrano
Sr Serrano,
Quizás la respuesta a su pregunta sea demasiado extensa dado que la patología de la válvula mitral que produce prolapso puede ser muy variada. Depende fundamentalmente de lo difusa que sea la enfermedad mitral, de la cantidad de tejido que afecta y de la localización del prolapso. Sin mas datos de su caso en particular, no puedo darle mi opinión.
Un saludo
Muchas gracias por su respuesta
Buenos días soy un chico de 40 años que tengo prolapso de valvula mitral severa el cardiólogo me a recomendado operarme en tres a cinco meses mi duda es puedo esperar más tiempo por el tema este del coronavirus? Ya que no tengo síntomas y lo tengo controlado con bisoprolol 5 gracias.
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