La insuficiencia
mitral
es la 2ª valvulopatía más frecuente en Europa y la 1ª en Estados Unidos. En el
mundo desarrollado las causas más frecuentes son:
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Degenerativa: 70%
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Isquémica: 20%
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Endocarditis: 2-5%
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Reumática: 2-5%
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Otras.
La insuficiencia mitral isquémica
Existe una forma aguda que aparece de
manera súbita tras un infarto siendo ésta una situación crítica que precisa cirugía inmediata.
No obstante la más frecuente (y de la
que hablaremos en este
tema) es la
forma crónica, que aparece durante los años siguientes tras sufrir un infarto.
Aparece hasta en el 40 % de los pacientes que sufren un infarto y sobre todo cuando el infarto es de la
parte inferior del corazón. En EEUU está presente en casi 2 millones de pacientes
y es moderada o grave en 500000 pacientes. Habitualmente la insuficiencia es ligera o moderada, pero está asociada con una incidencia mayor de insuficiencia cardiaca o muerte.
El caso típico es el paciente que ha
sufrido un infarto 2 o 3
años antes y acude a su cardiologo porque en los
últimos 6 meses describe una aumento de la fatiga y una dificultad para
respirar al realizar esfuerzos, siendo éstos cada vez menores.
La causa es la deformación progresiva de la zona infartada que
compromete la base de sustentación de la válvula mitral, que son los músculos
papilares. Al alterarse sus “cimientos”, la válvula no puede cerrarse correctamente.
De esta manera una parte de la sangre fuga hacia atras, en sentido contrario a
la dirección normal y aumenta la presión en los pulmones provocando los
sintomas de ahogo o disnea.
Con respecto a esta enfermedad hay afirmaciones en las
que
hay consenso a nivel internacional (página 2473):
- El pronóstico de los pacientes que tienen este tipo de insuficiencia mitral es claramente peor que aquellos que tienen otro tipo de insuficiencia mitral.
- Los pacientes que después de un infarto desarrollan una insuficiencia mitral isquémica, mueren e ingresan por fallo cardiaco el doble de veces que los que no la desarrollan.
- Actuar sobre este tipo de insuficiencia mitral es necesario cuando es de intensidad moderada o mayor. Si sólo es ligera-moderada no está claro pero hay datos que parecen indicar un beneficio en la reparación de la misma.
- Si a un paciente se le hace una cirugía de bypass y no se repara la insuficiencia mitral isquémica, generalmente ésta no mejora posteriormente.
- La anuloplastia sobrecorrectora es efectiva en pacientes seleccionados.
- En determinados casos la sustitución valvular mitral es una opción a tener en cuenta.
Tecnicas de reparación de la insuficiencia mitral isquémica
El hecho de que el causante de este tipo de
insuficiencia mitral no sea un problema de la válvula sino del músculo dañado
por un infarto hace que sea mucho más complicado de tratar. De hecho se han
decrito muchas técnicas para solucionar un mismo problema. Esto tiene que hacer
pensar que no hay ninguna que funcione 100%. De todas estas técnicas la que más
se utiliza es la anuloplastia sobrecorrectora y es la técnica
que utilizo habitualmente en mis pacientes.
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Anillo
específico para la insuficiencia mitral isquémica
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La deformación
que el corazón sufre tras el infarto hace que
anillo mitral tambien se deforme y se dilate. La anuloplastia sobrecorrectora consiste en implantar un anillo protésico que le devuelva la forma original y al mismo tiempo que diminuya el diámetro de la válvula para que los velos tengan más facilidad para cerrar el orificio valvular.
anillo mitral tambien se deforme y se dilate. La anuloplastia sobrecorrectora consiste en implantar un anillo protésico que le devuelva la forma original y al mismo tiempo que diminuya el diámetro de la válvula para que los velos tengan más facilidad para cerrar el orificio valvular.
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Típica insuficiencia mitral
isquémica crónica:
dilatación
del anillo + retracción de velo posterior
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Resultado
tras anuloplastia sobrecorrectora:
disminución
del anillo + correcta aposición
entre ambos velos
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Para que ésta técnica funcione a lo largo de los últimos años hemos aprendido que:
- Lo más importante es seleccionar correctamente al paciente
- La cirugía completa consiste en hacer los bypasses necesarios e implantar el anillo adecuado.
- El anillo implantado ha de suprimir la insuficiencia mitral por completo
- El anillo que se implante ha de ser cerrados y rígido
- Cuanto antes se opere el paciente menos se habrá deformado el corazón y mejor será el pronóstico.
- La anuloplastia no aumenta la mortalidad de la cirugía en manos expertas
El único estudio
randomizado que ha comparado revascularización coronaria vs revascularización
coronaria + reparación mitral en insuficiencia mitral moderada, ha mostrado que el
hecho de reparar la insuficiencia mitral mejoraba en los pacientes la capacidad
de esfuerzo, la fuerza contráctil del corazón y disminuía la dilatación
cardiaca provocada por la malfunción mitral.
Por ello es muy importante conocer que, aunque la anuloplastia sobrecorrectora puede ser incluso curativa en determinado tipo de
pacientes, en otros puede no ser
la mejor opción. En estos casos, la
sustitución de la válvula por una prótesis biológica también puede dar muy
buenos resultados.
En cualquier
caso, como el tratamiento óptimo de esta enfermedad no está completamente
definido, el cirujano adopta un papel determinante en la decision última del
tratamiento.
Es fundamental
que el paciente conozca que para que la cirugía sea un éxito es fundamental
integrar las características ecocardiográficas de su problema mitral, sus
propias particularidades y la experiencia del cirujano en la reparación mitral.
Por ello su
cirujano cardiaco ha de ser experto en la patología de la válvula mitral.
