Es conocido que la valvulopatía
mitral presenta un largo período de latencia hasta el inicio de los
síntomas. Debido a esto, tradicionalmente se ha considerado esta
patología como una enfermedad benigna.
En los últimos 10 años se han publicado múltiples
estudios que han demostrado que esto NO es cierto. Durante este largo período
en ausencia de síntomas, en el corazón se ponen en marcha unos mecanismos
adaptativos que dan lugar a:
Con el tiempo estos cambios terminan provocando:
Estos hechos van a tener consecuencias que, en
ocasiones, pueden llegar a ser irreversibles:
- Anticoagulación crónica
(sintrom)
de por vida.
- Aumento del riesgo
de la cirugía.
- Mayor dificultad técnica
para reparar la válvula mitral.
- Disminución de la
función biventricular.
A raiz de estas consideraciones aparecieron en el
2007-2008 las guías europeas (pag 243) y americanas (pag e580) para el manejo de
las valvulopatías. En ellas se detallan las indicaciones quirúrgicas de cada
enfermedad valvular.
Con respecto a la valvulopatía mitral es importante
diferenciar entre insuficiencia (fuga) o estenosis (estrechez) de la válvula.
¿Cúando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral
severa de origen degenerativo?
- Cuando los enfermos
empiezan a tener síntomas, sin esperar a que los medicamentos puedan
mejorarlos.
- Cuando no tienen síntomas
pero en un ecocardiograma se observa ya una pérdida de función del corazón
- Cuando no tienen síntomas
pero:
- se observa un
inicio de sobrecarga en los pulmones (hipertensión pulmonar).
- el paciente
empieza a tener trastornos del ritmo (fibrilación auricular).
- el corazón
empieza a dilatarse.
¿Está justificado la operación en pacientes que no tienen síntomas?
Esta pregunta surge de las siguientes observaciones:
- Reparar una válvula
mitral es la mejor opción en estos casos.
- La reparación
mitral es tanto más factible y mas duradera cuanto antes sea la intervención.
- El beneficio clínico
es máximo cuanto menos evolucionado esté el paciente.
En resumen, los resultados son tanto mejores cuanto más precoz sea la cirugía. Por lo tanto ¿qué hacer con lo enfermos que tienen este tipo de insuficiencia mitral y no tienen síntomas ni otras indicaciones de cirugía?
En estas condiciones, el consenso está en recomendar
la cirugía siempre que el equipo quirúrgico tenga la experiencia suficiente
para garantizar una reparación mitral duradera en, al menos, un 90% de los
casos.
En España nuestro grupo ha publicado una experiencia acorde con lo que
indican las guias internacionales (ver articulo). Hemos observado que, a un grupo muy numeroso de pacientes seleccionados, se les puede ofrecer una reparación mitral duradera con garantias.
Para ello, se necesita un estudio ecocardiográfico y
transesofágico completo que permita discriminar el tipo de paciente al
que se puede ofrecer el máximo beneficio de esta cirugía.
En cualquier caso y dado que la reparación valvular
mitral ofrece al paciente unos beneficios significativos, es imprescindible que
su caso sea valorado por un cirujano experto en valvulopatía mitral.
¿Cuando se deben operar los enfermos con insuficiencia mitral de
origen isquémico?
La insuficiencia mitral isquémica es aquella que está
en relación con un infarto de miocardio. Es un problema que confiere un peor
pronóstico a los pacientes con cardiopatía isquémica.
En esta enfermedad no hay dudas con respecto a
que:
- Si la aparición
es brusca, porque la válvula se rompe en el contexto de un infarto agudo de miocardio, la cirugía es urgente y habitualmente lo correcto es
implantar una prótesis.
- Cuando la
causa es un infarto antiguo, la aparición es progresiva y la insuficiencia mitral moderada o severa lo
recomendable es la reparación mitral durante la cirugía de bypass. No obstante, cuando se repara la válvula en algunos casos muy evolucionados, la tasa de reaparición de la insuficiencia mitral tras la cirugía puede ser alta. En estos pacientes se aconseja la sustitución valvular por una prótesis, generalmente biológica.
¿Qué hacer si la Insuficiencia mitral es ligera-moderada?
Los resultados de reparar una insuficiencia mitral ligera-moderada dependen en gran parte
de la experiencia de los cirujanos. En manos experimentadas no aumenta el riesgo de la cirugía y sí disminuyen los episodios de fallo
cardíaco durante el seguimiento de los pacientes ya operados.
En cualquier
caso, de nuevo, he de incidir en la necesidad de recurrir al consejo de una
cirujano especializado en la válvula mitral a la hora de tomar la decisión
adecuada.
¿Cuando se deben operar los enfermos con estenosis mitral?
La causa más frecuente de la estenosis mitral es la fiebre reumática y por ello actualmente es cada
vez menos frecuente en nuestro entorno.
La principal indicación para actuar sobre esta
enfermedad es que el paciente tenga síntomas. En ocasiones determinar esta
condición no es fácil porque los pacientes tienden a disminuir
inconscientemente su grado de actividad de modo que pueden no sentirse
limitados para la actividad diaria. En estos casos una prueba de esfuerzo puede
ser determinante para decidir si es necesario actuar sobre la estenosis mitral
o no.
El tratamiento de primera elección es la
comisuroplastia percutánea o apertura de la estrechez valvular mediante un cateterismo y sin necesidad de hacer una esternotomía.
Este procedimiento, en pacientes seleccionados, es un procedimiento de
bajo riesgo y con buenos resultados. La selección de los pacientes se realiza
mediante criterios ecocardiográficos.
Sólo en el caso de que la comisuroplastia percutanea
esté contraindicada, la cirugía tiene un papel. Las posibilidades quirúrgicas
son dos, la comisurotomía o el reemplazo valvular. En los paises desarrollados
la sustitución valvular es la opción más utilizada. Dependerá de las
características del paciente la decisión de implantar una prótesis mecánica o biológica.
